DEFINICION

Nutrición Enteral y Parenteral

Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre

Universidad De Valparaiso

e-mail: juanjose@entelchile.ne

1. Requerimientos

Los requerimientos calóricos varían entre distintas personas. Los requerimientos basales (RB) de pacientes en condiciones normales pueden estimarse en base a la siguiente fórmula:

RB hombre = 665 + 13,8 (peso) + 5,0 + 6,8 (edad)

RB mujer = 665 + 9,6 (peso) + 1,9 (talla) – 4,7 (edad)

Ahora bien, estos requerimientos basales se modifican en stress; deben multiplicarse por factores de injuria y factores de actividad, para obtener los requerimientos energéticos totales.

Se conoce que los requerimientos aumentan en los procesos agudos; así, en un paciente post quirúrgico simple hay un incremento del 10-15%; en un paciente febril, el incremento es de 5,8 por ada grado de fiebre; en un politraumatizado, del 25%; en un paciente con sepsis severa, del 50%; en peritonitis grave, entre 20-40%; y en un gran quemado, el incremento puede ser de un 100% o un 200% ( asociado a un aumento importante del requerimiento diario de proteínas, que es de 0,8grs/kg/día.). También hay aumento en pacientes desnutridos y en aquellos con afecciones tumorales. Las modificaciones en los requerimientos implican, en ocasiones, modificación en la vía de administración.

2. Desnutrición

La desnutrición se evalúa con parámetros clínicos y de laboratorio:

a) Clínica: adelgazamiento evidente, anemia, evaluación nutricional en el examen físico.

b) Laboratorio: albuminemia (capacidad de regeneración de los tejidos), transferrina, capacidad de respuesta inmunitaria.

Esta evaluación debe realizarse siempre, aunque no exista diagnóstico quirúrgico, para determinar que no exista contraindicación de cirugía u otro tratamiento.

Existen diversas causas de desnutrición en un paciente quirúrgico. Entre ellas se cuentan: ingesta insuficiente o inadecuada, imposibilidad de alimentarse (afagia, obstrucción intestinal), estados hipercatabólicos (sepsis, gran quemado), alteraciones en la absorción (intolerancias, déficits enzimáticos), aumento del consumo ( cuadros sépticos, neoplasia)

3. Soporte Nutricional

Está indicado en :

  • Incapacidad para alimentarse
  • Demandas calóricas aumentadas
  • Desnutrición (hipoalbuminemia)
  • Alteración del tubo digestivo (fístulas, síndrome de intestino corto)

El tipo de soporte a usar se determina en función a:

a) Tiempo durante el que deberá mantenerse

b) La cantidad de aporte que el paciente requiere

c) Las condiciones del tubo digestivo

d) La posibilidad de una cirugía de tracto digestivo superior

a) Parenteral

Consiste en tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional. Se usa en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no está funcionando (no es apto). Existen dos modalidades: la nutrición parenteral central (NPC) y la periférica (NPP).

La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (máximo dos semanas). Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de malabsorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá del post operatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCE o UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo, en ocasiones, causarles la muerte.

Existen fórmulas standard para el aporte central y el periférico:

NUTRIENTES NPC NPP
Dextrosa 10 – 25% 5%
Aminoácidos 4,25% 4,25%
Sodio 36,5mEq/L 36,5mEq/L

Además, se cuenta con soluciones inyectables multivitamínicas, emulsiones de grasas (que aportan más calorías) y soluciones standard de oligoelementos.

El aporte parenteral está indicado en:

  • Gastrectomía total
  • Esofagectomía
  • Mezcla de esofagectomía y gastrectomía
  • Duodenopancreatectomía
  • Colectomía total

Ventajas de la nutrición parenteral:

- Absorción del 100%

- Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente

- Muy completa

- No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes

Desventajas de la nutrición parenteral:

- No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.

- Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.

- Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.

- Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

b) Enteral

Son preparados líquidos que penetran al tubo digestivo a través de la cavidad oral ó mediante sonda.

Es un medio más fisiológico de aporte, por lo que ofrece ventajas como una mayor estimulación trófica del tracto digestivo. Además, es más barato, más simple de cuidar y requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente (menor cantidad de inyecciones)

Sin embargo, ofrece también complicaciones mecánicas (por el diámetro de la sonda), vómitos (en pacientes mantenidos a 30º) y diarreas (que se previenen disminuyendo la concentración de la fórmula ó instalando bomba de infusión con goteo continuo).

Fórmulas poliméricas comerciales: – ADN / ADN fibra

- Ensure / Ensure fibra

- Osmolite (1cal/cc, baja osmolaridad)

- Pulmocare (bajo en H de C, alto en proteínas)

- Glucal Bott (bajo en H de C)

- Nefro, Suplena (nefrópatas)

- Advera (1cal/cc)

- Alitreg (distress metabólico)

- Sevite (1cal/cc, baja osmolaridad, se usa para corregir diarrea ó constipación)

Fórmulas modulares: – Módulo proteico

- Módulo calórico

Los preparados anteriores se pueden entregar a través de sondas u ostomías.

  1. Sondas:

Nasogástrica: está, en general, proscrita. Puede usarse, por algún tiempo, en pacientes con problemas neurológicos sin alteración del tubo digestivo. Se aporta volumen sin conocer el grado de vaciamiento, por lo que favorece el reflujo; además, las alteraciones neurológicas pueden llevar a neumonía por aspiración.

Nasoyeyunal: existen distintos tipos. son más caras, pero más duraderas y mejor toleradas. Se indica su uso en casos en que no debe utilizarse el estómago (esofagectomía o gastrectomía, en que el uso de estómago impediría la correcta formación de la anastomosis reconstitutiva de tránsito).

2. Ostomías: se mantienen por semanas, meses o incluso años.

Gastrostomía: tiene gran capacitancia, permite utilizar mezclas y preparados de alimento.

Yeyunostomía: obliga a que el aporte sea inicialmente menos concentrado, con intolerancia a volúmenes muy grandes (diarrea, cólico), semejante a lo que ocurre con la sonda nasoyeyunal.

4. Nutrición Parenteral Total

Se controla con parámetros de laboratorio: electrolitos plasmáticos, glicemia, uremia, hemograma, proteinemia, calcemia, fosfemia, ácido úrico, fosfatasas alcalinas, protrombina. Estos parámetros deben corregirse, evitando excesos o déficits, estableciendo dosis de aporte.

Sus complicaciones son: infección, remoción o mala fijación del catéter, costo y dificultad de uso de los elementos requeridos para su instalación y mantención, y trastornos metabólicos como sobre o subhidratación iatrógena (por falta de regulación con sed), exceso o déficit de aporte de nutrientes.

 

http://www.geocities.com/capecanaveral/launchpad/3445/Qx/nutricion.html

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